失能老人的标准是什么，面对失能老人，长期护理保险该如何发展？

在积极应对人口老龄化进程中，残疾人长期照料问题已成为社会经济发展中亟待解决的问题。随着人口老龄化深度加深，加之家庭小型化、分散化，“一人残，全家失衡”，传统的家庭养老难以应对失能老人的长期照料.为此，《中共中央关于制定长期护理保险建设的十四号建议》，提出了应对人口老龄化的重大改革举措，使弥补社会保障体系的短板，整合社会工程需要多方资源，不断探索，不断完善。

2016年，国家出台了《关于开展长期护理保险试点的指导意见》，2020年将扩大试点范围。经过几年的试点实践，国家医疗保障局公布了2020年和2021年的长期护理保险试点时间，如下表所示。

数据显示，试点制度取得了良好的效果，核心指标呈现快速增长态势，也带动了护理服务设施和人员的快速崛起，发挥了行业的辐射带动作用。但即便是数据背后，长期护理保险的设立难度也可见一斑。首先，福利覆盖率低，仅为0.76%，远低于2021年17.7%的医保员工和15.2%的医保居民住院率。这意味着，由于发生率低、给付范围窄，很难激发参保意识。二是人均融资181元，人均待遇15598元，杠杆放大效应86.4倍。但是，由于享受的绝对利益数额不高，保险的风险转移功能不能得到有效发挥。长期护理保险业务的发展还有很长的路要走。

长期护理保险的基本知识

长期护理保险与养老保险相比，具有同样的长尾风险和长寿风险，但多了一个问题，就是受益期限（从投保到接受治疗所经过的时间）更长；与健康险相比，同样需要实现年度收支平衡，但仍存在筹资机制不稳定、待遇水平不确定等问题；相对于工伤保险，它也有年发病率低的问题，但更多的是持续率高、累积率长的问题（今年伤残人数可能不多，但持续累积后绝对数会很多）).这些特点和困难的结合，使得长期护理保险的发展成为世界性难题。尽管如此，发展长期护理保险作为积极应对人口老龄化、家庭小型化和分散化的重要举措，是必不可少的政策选择，也是亟待拓展的业务领域。

（一）残障关怀是每个人生命终结前的必然和阶段

残疾关怀既具有很强的必然性，又具有高度的不可逆性。一旦认定为丧失行为能力，这意味着照料行为几乎持续到生命的尽头，在当今的日托计费模式下，实际上是一种终身年金模式，保险公司必须承担巨大的长尾风险。研究表明，到2030年，平均伤残年限将达到7.44岁，比目前的3.67岁大幅增加。长期护理福利往往来得较晚：如果在年轻时投保，领取福利的时间较长，也很难产生投保的积极性。目前仅提供保险的长期护理保险模式很容易陷入死亡螺旋，以通过每年更新来维持持续的保护。年轻人参保意愿低，老年人参保积极，资金压力巨大，企业难以为继。因此，有必要进一步发展长期护理保险的强制性，建立可持续的融资机制，优化长期护理保险的功能设计。

（二）承诺结合护理保险与护理服务是推动业务发展的必然选择

从某种意义上说，是护理服务推动了护理保险的发展，因为没有有效的护理服务提供，护理保险的发展重要性和发展空间都不会很大。在政策导向方面，《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发[2020]4号）明确提出“探索商业长期护理保险与长期护理服务相结合”。建立长期护理保险筹资机制长期照护一体化和长期照护服务的有效提供，将强化长期照护保险在社会服务领域的作用和作用，增加长期照护保险的吸引力。长期护理保险产品。在产品创新方面，一方面鼓励商业保险承运人参与全国长期护理保险试点，另一方面建立人寿保险赔付义务与长期护理保险之间的转换机制。正在研究定期护理义务，以支持被保险人提前获得伤残保险给付，并使护理支出和费用充分发挥保险产品的多重功能。从发展战略上看，长期护理保险是打造保险生态圈理念的重要组成部分，它可以通过养老与医疗的拓展性、无缝衔接，为养老和医疗提供新的服务便利和选择。老年护理和康复护理。

（三）完善长期护理保险和服务基础设施是促进经济发展的必要前提

一方面，养老机构的统一化、统一化水平远不及定点医疗机构。一方面，医务人员的业务素质和效率远低于医务人员，另一方面，伤残评估和评定的标准存在较大差异，提供护理和服务的标准也存在很大差异。没有一系列规范化、规范化的制度建设，护理服务的市场供给将极度混乱，就谈不上有效的定价机制，护理保险补偿机制也无从谈起。因此，需要不同部门的通力合作，不同资源的有效介入，制定和设计规范化、规范化的制度，不断完善发展长期护理保险和服务的框架条件。目前，这项工作正在稳步推进，但在实践中仍有待完善和完善。

长期护理保险的基本定位

根据《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发[2020]37号）文件精神，提出两个工作目标：一是建立基本的社会保险制度。为生活照料和密切相关的医疗提供服务或财务保障的。二是从根本上建立适应我国老龄化经济发展水平和发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全多层次长期护理保险制度，满足了群众的不同需求。

（一）长期护理保险作为社会保险的特点有待确认和完善

从试点需求来看，长期护理保险被认为是第六种社会保险。根据《社会保险法》，“国家建立基本资本保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等社会保险制度，保障公民依法享有年老、疾病、工伤、失业和生育。国家和社会获得实物福利的权利。”“从长期护理保险到第六种社会保障保险的道路上仍然存在法律障碍，至少在很长一段时间内如此遵守法律程序。

从试点情况看，部分地区通过基本医疗基金划拨方式获取资金，商业保险公司多采用代理模式参与六保长期护理保险.根据这一定位，可以大大降低融资成本，有效扩大参保人员的覆盖范围，及时发挥护理保险的保障功能，造福大众，吸引社会有资金和实力参与养老机构建设，吸引和扩大从业人员，有效提高护理服务范围的数量和质量也积累经验，为商业护理保险的进一步发展奠定基础。但是，这与长期护理保险的“独立投保、独立设计、独立筹资、独立运营”四项独立原则还有较大差距，尤其是在没有独立可持续的融资机制的情况下。四项独立原则原则长期护理保险是社会保障的第六种保险，很难想象，还有很长的路要走。

现行制度试点均以城市为统筹区，在参保人口、资助机制、伤残评估、待遇支付、安置管理、护理服务运营等方面进行有效探索和实践。即使长期护理保险作为地方性业务纳入社会保险，也不意味着整体规划水平需要提高。由于提供护理服务比建立护理保险更难，保持市级统筹更有利于护理保险与护理服务的相互联动，为多种模式、创新发展奠定基础和环境。

（二）对长期护理保险发展的认识需要进一步明确和精准

有人认为伤残福利模式优于长期护理保险模式。这在长期护理保险从低水平起步时是有道理的，但要逐步向高水平保障迈进，社会救助模式无能为力，急需保险资金和待遇均等化机制实现渐进。保护水平的提高。

还考虑在参加生育保险时，将长期护理保险费纳入基本医疗保险计划统一征收。这种方式存在明显的缺点：一是参保范围只能覆盖城镇职工，并未惠及广大城乡居民；二是不能适应长期护理保险的发展需要，只能徘徊在较低水平不符合政策目标，三是在可预见的未来，出生人数会减少，残疾人人数会增加，长期照护费用会大幅增加，没有独立的筹资机制，这不可行的。

长期护理保险的基本策略

发展长期护理保险要遵循“制度化、规范化、数字化”的基本战略，综合借鉴健康保险、养老保险和工伤保险的发展经验，充分考虑长期护理保险的特点。定期护理保险。长期护理保险逐步构建适应当地社会经济发展现状的制度。符合保险险种特点的长期护理保险制度。

（一）突出制度化理念，打造“资助-奖励-正义”的内生驱动发展机制。

关于融资机制。在制度试点阶段，融资机制受到诸多限制，如国家试点文件要求“不增加单位负担”、浙江省《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》等（浙医保联发[2022]6号）还要求“相当于每人每年90-120元这对探索形成多元化的自主筹资机制构成重大障碍，既不“来源稳定、权利义务对等”，也不“可持续、激励”。社会保险和健康保险从属，在试点初期可以理解和接受，但距离建立长期护理保险制度的目标还有较大差距，应鼓励试点。探索实践更加多元化的筹资机制。

关于治疗设计。待遇领取是长期护理保险制度的重要组成部分，它连接着待遇享受的需求方和护理服务的提供方。在经费相对有保障的情况下，治疗设计必须本着“经费与治疗平衡”的原则，在效用与准确性之间取得平衡。根据系统负责人的文件，保障范围的重点是兼顾重度残疾人的基本照护保障需求，优先保障符合条件的失能老人和重度残疾人，即。H。更加强调准确性。但是，如果没有可靠的保险保障，长期护理保险的宣传推广就会困难重重。就治疗费用而言，通常采用每日津贴或每月津贴，简单明了，易于使用。但问题也很突出，长期护理保险与长期护理服务不挂钩，仅具有单纯的财政补贴功能，其保障意义和社会效益并不大。为此，治疗设计有两个优化方向：一是根据伤残程度和服务提供方式设计差异化的治疗保障，提高产品和服务的精准度，更好地满足人们多样化的需求；另一个是实行缴款均等化，以提高长期护理保险的有效性并解决性别问题。

关于维权。养老人寿保险通过按月缴费方式保障参保人的养老权益，健康险利用健康保险公司的支付功能，通过专项医疗保障参保人的医疗权益。寿险和健康险因此不存在实现权益保障的问题。但长期护理保险并非如此，因为不仅在提供护理服务方面标准化程度低，而且还存在居家护理、门诊护理和机构护理三种不同的服务提供方式，探索适当的支付方式方法和被保险人的权益。尤为重要。以杭州桐庐为例，居家养老明显高于机构养老，分别为80%和20%。由于居家养老的异地性、养老保险的刚性支付、养老服务的灵活交付，在实现一般保险产品所不具备的权益保障方面存在问题。一方面，如何确保长期护理基金用于保障参保人的权益和使用合适的长期护理服务？残疾人在丧失生活自理能力的同时，也丧失了理财能力，需要建立多项权益保障机制，提供“专款专用、专项服务”。为特殊目的的人”来实现。二是如何保障养老机构的权益？以浙江为例，符合规定的居家养老服务基金缴费率为80%，符合规定的机构养老服务基金缴费率为70%，剩余部分由参保人自付。或他的家人。在养老服务意识提升阶段，还需要建立多项权益保障机制，确保养老机构能够收取足够的费用，避免出现参保人或家属不缴费的情况。应有的损害会造成养老机构的利益，影响养老机构发展的积极性。

（二）依托标准化建设，加快长期护理保险业务发展

2021年，国家医保局、民政部将发布《长期护理失能评估标准（试行）》，启动长期护理保险标准化工作。浙江将再进一步，采用《长期护理保险伤残等级评定标准》（DB33/T2476-2022）和《长期护理保险护理服务供给标准》（DB33/T2430）-2022)2022年为长期护理保险发展提供制度保障。它为治疗设计开发提供了基本框架，并为引入社会力量参与服务提供提供了基本的业务合规性。有了这些标准，也有利于定点照料机构和定点评估机构的选择，有利于协议管理、监督检查等制度的制定和实施。

基本上，条件成熟了，机会有了，努力拼搏才是上策。一是尽快开展试点扩区工作，增加系统供给的公平性。一方面，要避免地域差异，比如试点地区的同病残可以享受照料治疗，但非试点地区的人群，就不能避免群体差异。二是及时适用伤残程度评估标准，避免因评估标准不同导致伤残评估结果不同，导致治疗费用不同，造成群众的困惑和不满。三是积极出台护理服务绩效标准，持续提升护理机构和护理人员的服务质量，不断夯实长期护理保险发展的服务基础和技能。

（三）加强数字化应用，做好流程优化和业务拓展

流程优化。你必须加强自己推进信息化建设，建立规范高效的工作流程，不断完善参保登记、伤残鉴定、申请备案、赔付支付、数据分析、监测管理等一整套信息处理系统，逐步实施数字化运营管理。二是要与医保、医疗、民政、助残组织等部门建立及时的联系和信息交流，避免出现伤残认定标准不同、待遇重复支付等问题。三是在遵守《个人信息保护法》的前提下，明确长期护理保险数据的规范和标准，与保险公司、长期护理服务机构等权威机构共享数据，让数据更加流通。多人少跑腿，减少重复劳动，提高长期护理保险制度运行效率。

业务扩展。一是要积极推进大数据应用，通过经验数据的积累，让长期护理保险有机会从社会保险向商业保险转变。成立长期护理保险经验数据采集小组，由健康保险部门牵头，在精算师专业委员会的指导下，对商业长期护理保险发展所需的经验数据进行采集整理，例如资格要求、索赔事件、保险方式、一系列数据，例如：.商业长期护理保险发展成熟。二是充分发挥长期寿险产品的“累积-转换绩效”功能，探索以累积型长期护理险作为补充计划，丰富商业长期护理险的产品种类和保障内涵。护理保险，力争成为多层次长期护理体系的重要组成部分。